Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) — это постоянное или периодическое повышение температуры тела выше 38,3 °С в течение более 3 недель при условии неясности диагноза даже после 7-дневного обследования в клинике.

Основные причины ЛНГ:

1. Инфекции:

 – бактериальные:

периодонтит, синусит, мастоидит, ИЭ, абсцессы брюшной полости и малого таза, холецистит, холангит, простатит, септический тазовый тромбофлебит, остеомиелит, инфицированные протезы, сосудистые трансплантаты.

 Системные инфекции: туберкулез, сальмонеллез, диссеминированная гонококковая инфекция, сифилис, боррелиоз, лептоспироз, бруцеллез, орнитоз;

 – вирусные: цитомегаловирус, инфекция, вызванная вирусом Эпштейна– Барр, ВИЧ-инфекция;

 – грибковые: кандидоз, гистоплазмоз;

– паразитарные: малярия, стронгилоидоз, токсоплазмоз, пневмоцистная пневмония.

2. Новообразования:

– лимфомы;

– лимфогранулематоз;

– острый лейкоз;

– обострения хронических лейкозов (бластные кризы);

 – гипернефрома;

– гепатома;

 – метастазы в кости, печень, центральную нервную систему с любым первичным очагом

3. Ревматические болезни:

– системная красная волчанка (СКВ);

– РА;

– ОРЛ;

 – системные васкулиты (узелковый периартериит, височный артериит, артериит Такаясу, геморрагический васкулит).

4. Другие причины:

– лекарственная лихорадка;

 – саркоидоз;

 – рецидивирующая ТЭЛА;

 – болезнь Крона;

– алкогольный гепатит;

 – гемолиз;

 – гематома;

 – инфаркты любых тканей;

 – эндокринные заболевания: феохромоцитома, гипертиреоз.

Основные этапы диагностического поиска включают:

 – I этап — собирается диагностическая информация о пациенте: определяется наличие лихорадки, ее интерпретация. Анализируются жалобы, анамнез, данные осмотра пациента и первичного лабораторно-инструментального обследования;

– II этап — на основании анализа собранной диагностической информации определяется круг синдромно-сходных заболеваний и формулируется диагностическая гипотеза;

– III этап — обосновывается назначение и проводятся дополнительные, наиболее информативные в данном случае, исследования для подтверждения диагностической гипотезы;

– IV этап — формулируется развернутый клинический диагноз. При отсутствии подтверждающих данных формируется новая диагностическая гипотеза.

При опросе необходимо обратить внимание на жалобы, характеризующие непосредственно лихорадочный синдром:

– высота лихорадки;

– длительность лихорадки;

 – тип температурной кривой;

– период от начала лихорадки до появления характерных органных поражений;

– переносимость лихорадки;

 – неспецифические симптомы:  общее недомогание, потливость, познабливание, головная боль, тахикардия, артралгии, миалгии, снижение аппетита, похудение.

Кроме того, нужно проанализировать сопутствующие симптомы и синдромы:

– респираторные (кашель, одышка, катаральные явления);

– сердечно-сосудистые (кардиалгии, нарушения ритма);

– диспептические (рвота, расстройство стула и т. д.);

– расстройства мочеиспускания;

 – психические и неврологические расстройства;

– симптомы поражения кожи и слизистых оболочек.

При сборе анамнеза необходимо уточнить:

1. Какие (когда) пациент перенес заболевания, операции, травмы?
2. Какие хронические заболевания были диагностированы, принимает ли пациент какие-либо препараты?
3. Факторы риска каких-либо заболеваний. Наследственный и аллергологический анамнез, гемотрансфузии.
4. Акушерско-гинекологический анамнез, наличие беременности, фаза цикла.
5. Эпидемиологический анамнез (недавние далекие поездки, контакт с домашними и другими животными, контакт с людьми, имеющими подобные симптомы и др.).

Также следует выяснить:

– социально-бытовые условия жизни;

 – есть ли хронологическая связь с любым хирургическим вмешательством, экстракцией зуба, началом приема любого препарата;

– есть ли имплантированные девайсы, протезы клапанов или протезы сосудов и когда проводилась операция.

При физикальном осмотре (общий осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) пациента следует обратить внимание на любые изменения со стороны органов и систем.

Стандартный план лабораторно-инструментальных исследований  1 этапа диагностического поиска включает:

– развернутый клинический (общий) анализ крови;

– общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко;

– биохимический анализ крови: билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, глюкоза, общий белок и белковые фракции, липиды, СРБ;

 – посев крови на стерильность;

– бактериологический посев мокроты, кала, мочи;

– проба Манту, реакция Вассермана, методы исследования ВИЧ;

 – ЭКГ;

 – рентгенограмма легких или флюорография;

 – УЗИ брюшной полости, почек и органов малого таза — по показаниям.

 Необходима консультация инфекциониста, фтизиатра, при подозрении на хирургическое заболевание — хирурга, гинекологических заболеваний — гинеколога.

Дополнительные исследования 2 и 3 этапа диагностического поиска для подтверждения диагностической гипотезы могут включать:

Лабораторные:

– серологические реакции на вирусные гепатиты;

– серологические реакции на инфекции, вызванные вирусом Эпштейна– Барр;

– серологические реакции на инфекции, вызванные цитомегаловирусом;

– микроскопия мазка и толстой капли крови на наличие малярии;

– анализ крови для серологического исследования (ИФА и РСК) с риккетсиями Провачека в динамике через 10–14 дней;

– анализ крови для серологического исследования (реакция Видаля) с брюшнотифозными диагностикумами в динамике через 10–14 дней;

– определения инфекций, передающихся половым путем (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз);

– антитела к Toxoplasma gondii (для исключения токсоплазмоза);

– определение антинуклеарных антител (иммуноблоттинг), антител к циклическому цируллинсодержащему пептиду (АЦЦП), антистрептолизина-О, HLA-B27;

 – онкомаркеры (альфа-фетопротеин, простатоспецифический антиген, раковоэмбриональный антиген и пр.).

Инструментальные:

– эндоскопические методы исследования (ЭФГДС, ректороманоскопия, колоноскопия, бронхоскопия);

 – рентгенограмма пазух носа;

– КТ или МРТ головы, органов малого таза;

 – рентгеноконтрастное исследование верхних отделов желудочнокишечного тракта и ирригоскопия;

– экскреторная урография;

– обзорный снимок костей для исключения остеомиелита;

– обзорный снимок плоских костей для исключения миеломной болезни;

– допплерография вен нижних конечностей;

– ЭхоКГ;

– вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких;

– УЗИ щитовидной железы.

 В большинстве случаев диагностический поиск на предыдущих этапах позволяет на 4 этапе сформулировать окончательный клинический диагноз, однако примерно в 10 % случаев причину лихорадки установить не удается, несмотря на тщательное обследование с использованием современных информативных методов. Особенно трудно это сделать при изолированной лихорадке, когда при первичном рутинном обследовании не удается выявить дополнительные клинико-лабораторные признаки, определяющие направление диагностического поиска.

Если расширенный поиск причин ЛНГ не дал результатов, следует приступить к последнему, 4 этапу обследования с включением таких методов исследования, как:

1. Биопсия костного мозга, кожи, печени, лимфатических узлов, трепанобиопсия подвздошной кости.
2. Исследование плеврального, перикардиального, суставного выпота, асцитической жидкости, если таковые имеются.
3. Люмбальная пункция.
4. Лапароскопия.

И.П. Гигель