Введение

В клинической практике врача-офтальмолога встречаются пациенты с субконъюнктивальными кровоизлияниями (СКК), которые имеют, как правило, благоприятный исход, однако за «маской» СКК могут скрываться серьезные заболевания, угрожающие не только зрению, но и жизни человека.

В последние годы интерес ученых к СКК неуклонно растет. Так, в современной литературе активно анализируется множество клинических случаев и популяционных исследований, которые изучают СКК на междисциплинарном уровне.

Факторы риска и клинические проявления СКК

1. Tarlan et al. проанализировали причины СКК, уделив большое внимание травме глаза (от легкой степени тяжести, вызванной механическим повреждением частицами инородного тела, до тяжелой и особо тяжелой степени тяжести, связанной с проникающей травмой глазного яблока и орбиты), и продемонстрировали возможность появления СКК при разных офтальмологических и системных заболеваниях (рис. 1).
2. 
   

Важной причиной СКК авторы считают такой фактор, как резкое повышение венозного давления (при рвоте, сдавлении грудной клетки, сильном кашле, во время родов и др.). Особое внимание уделяют гематологическим и инфекционным заболеваниям.

В Тайване T.J. Wang et al. провели трехлетнее исследование риска инсульта среди пациентов с СКК на когорте из 17 349 пациентов. Выявили статистически значимый риск возникновения инсульта у пациентов с СКК, а также более высокую распространенность сопутствующих заболеваний и состояний (артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперлипидемии, фибрилляции предсердий и ишемической болезни сердца), чем у пациентов без СКК. У 1272 пациентов с СКК (7,3%) в течение 3 лет наблюдения был зафиксирован эпизод острого нарушения мозгового кровообращения, также у пациентов с СКК наблюдались значительно более низкие показатели выживаемости относительно группы сравнения.

1. Kul et al. из центра исследований сердечно-сосудистой и торакальной хирургии (Турция) представили клиническое наблюдение пациента 40 лет с двусторонним СКК после острого переднего инфаркта миокарда с сильной болью в груди. Пациенту с подъемом сегмента ST в отведениях V1-V6 была проведена коронароангиография и выполнено стентирование коронарных артерий. В послеоперационном периоде произошел тромбоз стента, назначено комплексное лечение, препятствующее агрегации тромбоцитов. На фоне антиагрегантной терапии развилось двухстороннее СКК (рис. 2). После изменения схемы системной терапии и назначения слезозаместительных препаратов удалось достичь полного купирования симптомов СКК, при этом общее состояние пациента оставалось стабильным.

Коронавирусная инфекция COVID-19, как известно, поражает и детей, и взрослых. Так, E. Kaya-Guner et al. представили публикацию с результатами изучения офтальмологических симптомов у детей с мультисистемным воспалительным синдромом (Multisystem Inflammatory Syndrome In Children, MIS-C). Этот синдром впервые описан в 2020 г. и имеет доказанную взаимосвязь с инфицированием вирусом SARS-CoV-2. Первыми признаками в острой фазе болезни у пациентов с синдромом MIS-C являются СКК в 8,8% случаев, конъюнктивит — в 17,6% и эпителиопатия — в 11,7%. Важным результатом исследования явилось то, что все случаи СКК были у пациентов с тяжелой формой MIS-C, нуждавшихся в госпитализации в отделение интенсивной терапии.

1. Ahmed et al. опубликовали описания клинических проявлений и лечения тяжелой иммунной тромбоцитопенической пурпуры, связанной с COVID-19, которая дебютировала симптомами СКК. Пациентка, 48 лет, латиноамериканского происхождения поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на кровохарканье, спонтанные гематомы и обильные вагинальные кровотечения, а также сообщила о недавнем гриппоподобном заболевании. При осмотре были обнаружены двусторонние СКК, диффузные язвы в полости рта, болезненность в эпигастрии, экхимозы на грудной клетке, а также рассеянные петехии и пальпируемая пурпура на нижних конечностях. Данные лабораторных методов исследования показали сниженный уровень тромбоцитов в крови, проведенный тест на COVID-19 был положительным. Лечение иммуноглобулином, преднизолоном, витамином С, цинком и ритуксимабом стабилизировало состояние пациентки, и она была выписана для наблюдения у гематолога в амбулаторных условиях. Гематологические последствия COVID-19 становятся все более распространенными и могут дебютировать симптомами СКК и другими офтальмологическими проявлениями.
2. Schwarz et al. представили работу, посвященную офтальмологической помощи пациентам с COVID-19 в Германии, диа­гностика и лечение которых были затруднены из-за тяжелого острого респираторного синдрома, однако своевременно оказанная пациентам помощь позволила бы избежать тяжелых офтальмологических последствий, таких как лагофтальм. Авторы отметили учащение случаев СКК у пациентов с COVID-19, находившихся в отделении интенсивной терапии, что требует дальнейшего изучения.

M.J. Riggs et al. представили клиническое наблюдение развития двустороннего СКК и орбитальной гематомы после неосложненных естественных родов у 29-летней женщины на 41-й неделе беременности. При визуализации головного мозга на компьютерном томографе была обнаружена орбитальная гематома, а офтальмологическое обследование выявило подозрение на глаукому (рис. 3). В течение 4 нед. пациентка наблюдалась амбулаторно и получала симптоматическое лечение. На фоне курса терапии симптомы СКК и орбитальной гематомы регрессировали. Для оптимизации ведения беременных пациенток в пре-, интра- и постнатальном периодах авторы рекомендуют внедрение междисциплинарного подхода к диа­гностике офтальмологических заболеваний.

В 2019 г. Канадское офтальмологическое общество провело проспективное рандомизированное двойное слепое одноцентровое исследование частоты СКК после интравитреальных инъекций (ИВИ) антиваскулярного эндотелиального фактора роста (анти-VEGF) с применением оксиметазолина или плацебо у 102 пациентов, ранее не получавших ИВИ. Введение топического оксиметазолина за 30 мин до ИВИ являлось безопасным и клинически эффективным вмешательством, поскольку снижало частоту СКК по сравнению с плацебо (в группе с применением оксиметазолина СКК диа­гностировались в 51% случаев, в группе плацебо — в 72%), что позволяло повысить удовлетворенность пациентов лечением и способствовало соблюдению режима ИВИ.

В 2015 г. в Японии в многоцентровом эпидемиологическом исследовании приняли участие 362 пациента с СКК. Целью исследования было охарактеризовать клинический профиль пациентов с рецидивирующими СКК и оценить влияние хирургии конъюнктивохалазиса на рецидивы заболевания. Сравнивали тяжесть синдрома «сухого глаза» (ССГ), условия жизни на момент начала СКК и частоту предыдущих СКК. Авторы отметили, что умеренная и тяжелая степени CCГ могут считаться факторами риска развития СКК. Хирургическое лечение ССГ является эффективным вмешательством для пациентов с частыми рецидивами СКК.

Роль оксидативного стресса и патофизиологических механизмов в патогенезе СКК

Исследования последних трех десятилетий продемонстрировали механизмы повреждения клеток из-за дисбаланса окислительно-восстановительных реакций, что приводит к оксидативному стрессу.

Глаз является одной из основных мишеней оксидативного стресса из-за частого воздействия ряда факторов окружающей среды, таких как ультрафиолетовое излучение, ионизирующее излучение, химические загрязнители, раздражающие вещества и патогенные микроорганизмы. В нормальных условиях клетки организма защищены от негативных последствий избыточных окислительных реакций благодаря работе антиоксидантной системы (рис. 4). При нарушении баланса окислительных реакций и антиоксидантной системы происходит запуск механизмов разрушения клеток и тканей организма.

Во время реакции окисления образуются свободные радикалы — активные формы кислорода и азота (АФКА), обладающие высокой химической активностью, именно они вступают в реакцию со структурами организма. При их избыточном образовании и дефиците антиоксидантных агентов происходит воздействие на клетки с изменением биохимических реакций. За счет этого АФКА становятся главным звеном патогенеза многих воспалительных и дегенеративных процессов.

Влияние оксидативного стресса на структуры глаза

Окислительный стресс является важным звеном патогенеза многочисленных офтальмологических заболеваний. Под действием АФКА происходит нарушение структуры и функционирования слезной пленки, которая в своем составе содержит элементы антиоксидантной защиты, что еще больше провоцирует развитие каскада воспалительных реакций.

Воздействие ультрафиолетового излучения считается одной из основных причин возникновения птеригиума. Этот вид излучения может потенциально вредить и изменять клетки и ткани за счет прямого фототоксического воздействия на клеточную ДНК и генерации реактивных форм кислорода, приводящих к повышению уровня многих потенциальных медиаторов роста птеригиума. Действию АФКА подвергаются и сосуды конъюнктивы, а наличие воспалительных процессов в ней потенцирует работу АФКА, так как иммунные клетки самостоятельно способны высвобождать и вызывать их накопление.

Свободные радикалы поражают не только сосуды конъюнктивы, но и роговицу. Под действием ультрафиолетового излучения происходит интенсивное образование и накопление АФКА, что в дальнейшем приводит к оксидативному стрессу. Свободные радикалы, которые образуются при окислительных процессах, запускают механизмы, приводящие к разрушению эндотелиальных клеток, а следовательно, и к отеку стромы роговицы. Также известно, что АФКА способны запускать механизмы апоптоза кератоцитов и расщепления коллагена, что вызывает истончение и деформацию роговицы, характерные для кератоконуса. Под действием свободных радикалов происходят структурные изменения в хрусталике, а также образуются межмолекулярные дисульфидные связи, что способствует его помутнению.

Свободные радикалы принимают непосредственное участие в развитии глаукомы и оптической нейрооптикопатии. Накопленные АФКА атакуют трабекулярный аппарат глаза, что мешает оттоку внутриглазной жидкости. Прогрессированию глаукомы и оптической нейрооптикопатии способствует прямое воздействие АФКА на ганглиозный комплекс сетчатки (ГКС).

Оксидативный стресс приводит к более тяжелому течению диабетической ретинопатии, возрастной макулярной дегенерации. Например, при диабетической ретинопатии на участках, где уже возникло нарушение кровотока, происходит избыточное накопление АФКА, под их воздействием разрушаются эндотелиальные клетки микроциркуляторного русла, активизируя ишемические процессы сетчатки.

Современные подходы к лечению СКК

По мнению исследователей, существует несколько возможных направлений защиты организма от неблагоприятного воздействия окислительных процессов, среди которых самыми распространенными средствами терапии являются различные антиоксидантные препараты. В офтальмологии применяют препарат Эмоксипин®, капли глазные 1% (международное непатентованное наименование (МНН) действующего вещества — метилэтилпиридинол гидрохлорид). Метилэтилпиридинол способен вступать в реакции со свободными радикалами в структурах клеток, тем самым нейтрализовывать реакции окисления и предотвращать перекисное окисление липидов; оказывает стимулирующее действие на эндогенные антиоксидантные системы.

Метилэтилпиридинол благоприятно влияет на микроциркуляторное русло — ограничивает избыточную проницаемость капилляров, поддерживает стабильность стенок сосудов, улучшает микроциркуляцию глаза, способствует рассасыванию внутриглазных кровоизлияний.

Особенностью препарата Эмоксипин® является то, что его форма выпуска очень удобна: препарат назначают в виде инстилляций, поэтому пациенты могут закапывать капли самостоятельно.

Клиническая эффективность препарата Эмоксипин® была доказана на практике, положительные результаты его применения продемонстрированы при лечении многих офтальмологических заболеваний. Например, 2-недельный курс применения данного препарата у пациентов с глаукомой II–III стадии повысил светочувствительность, улучшил зрительные функции. В ГКС уменьшилось количество пораженных клеток. Положительный результат после курса лечения препаратом Эмоксипин® сохранялся в течение 3 мес.

У пациентов с герпетическим кератитом, в комплексную терапию которых был включен Эмоксипин®, наблюдалась нормализация IgA, повышение IgG, повышение фагоцитарной активности нейтрофилов до нормальных значений, что говорит о его выраженном положительном эффекте.

Препарат Эмоксипин® доказанно эффективен в лечении СКК: в группе пациентов, инстиллирующих капли 3 р/сут, срок рассасывания кровоизлияния был сокращен до 3 дней. При этом в группе без применения препарата Эмоксипин® срок рассасывания СКК составлял 8 дней.

Рекомендуемый курс терапии препаратом Эмоксипин® при СКК: инстилляция по 1–2 капли 2–3 р/сут в конъюнктивальный мешок, продолжительность лечения составляет от 3 до 30 дней в зависимости от выраженности симптомов.

Заключение

Субконъюнктивальные кровоизлияния наблюдаются как при офтальмологической патологии, так и при системных заболеваниях, таких как инфаркт миокарда, инсульт, новая коронавирусная инфекция COVID-19 и др., что свидетельствует о необходимости проведения тщательной дифференциальной диа­гностики и комплексного лечения пациентов. Ключевая роль в развитии СКК принадлежит воздействию на структуры глаза оксидативного стресса и свободных радикалов. Одним из самых эффективных способов лечения СКК является применение антиоксидантных средств, например препарата с МНН метилэтилпиридинол, который применяется в клинической практике для лечения СКК и способствует более быстрому их рассасыванию. Дальнейшее изучение фундаментальных и терапевтических механизмов воздействия метилэтилпиридинола представляется крайне важным и перспективным направлением в офтальмологии. 

Врач – офтальмолог Петровская Ю.В.